《国家医保局 财政部关于印发〈长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》政策解读

为规范长期护理保险制度试点，加强长期护理保险失能等级评估管理，更好保障参保人合法权益，近日，国家医保局会同财政部印发了《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号，以下简称《管理办法》）。

一、为什么要出台《管理办法》?

长期护理保险失能等级评估是长期护理保险制度机制的重要组成部分，是管理运行的关键环节，评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。规范统一评估管理，是科学实施评估、确保参保群众公平享受待遇的基本保障；是精准识别保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是坚持基本保障目标、确保制度长远可持续的重要支撑。

在推进制度建设过程中，国家高度重视加强评估管理工作。试点地区积极探索，因地制宜形成评估管理办法。但由于各地基础条件不同，评估工作差异度较大，评估管理规范性不足。为促进统一规范，国家医保局会同财政部，在系统梳理试点做法、总结提炼有益经验的基础上，研究形成《管理办法》，明确评估管理工作统一要求，以规范化管理推进试点高质量发展。

二、《管理办法》主要包括哪些内容？

《管理办法》明确了适用范围、遵循原则、各级医保部门职责等，具体从以下5方面对评估实施作出规定：

一是对开展评估的机构实行定点管理。明确采取签订评估服务协议方式，确定权责。强调定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担经办工作。鼓励支持发展独立的评估机构，对暂不具备实施条件的作出了过渡性措施安排。

二是对实施评估的人员明确基本条件。明确评估人员包括评估员和评估专家，规定了两类评估人员的职责和应具备的基本条件。从建立评估人员库、健全规范化培训机制、严格评估操作规范等方面对评估人员管理提出要求。

三是对评估使用的标准作出统一规定。明确国家制定全国统一的失能等级评估标准，统筹地区医疗保障部门统一执行。探索建立评估结果跨部门互认机制。

四是对评估遵照的流程予以规范明确。明确评估流程包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等5个环节，对每个环节具体实施作出细化规定。对评估终止情形、评估结论有效期、评估时限要求等作出规定。

五是明确其他评估情形和监督管理等方面要求。对评估结论有异议、失能状态发生变化等条件下，开展复评等其他评估情形作出具体要求。规定医保行政部门、经办机构的监督管理职责，明确不同违法违规情形的处理措施。

此外，对信息系统应用、推动加强行业自律等作出规定。

三、《管理办法》对长期护理保险制度综合效能发挥，将产生哪些积极影响？

《管理办法》出台后，对于参保群众待遇享受、长期护理保险制度建设、相关领域协同发展等，将产生以下积极影响：

一是保障参保群众公平享受待遇。通过进一步规范评估程序，增强评估结果准确性，有利于精准识别保障对象，确保群众待遇应享尽享。通过明确评估主体管理要求，推动评估实施的程序化、标准化，有利于客观规范开展评估，确保群众公平享受待遇。通过明确参与评估实施和管理的各方权责分工，厘清职责边界，有利于强化监督管理，优化管理效能。

二是确保制度长远可持续。通过加强评估管理，有利于立足制度基本保障目标，把好待遇入口关，防范服务滥用。通过促进评估管理规范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障绩效。通过推动评估管理工作全国统一，有利于促进试点统一规范，推动制度在更大范围内实现协同发展。

三是推动相关领域协同发展。通过引入独立评估机构，促进社会力量参与，有利于保证市场公平竞争和有序发展。通过明确评估人员管理要求，加强评估专业人员队伍管理，有利于推动评估队伍规范化职业化建设。通过规范评估实施，精准把握服务需求，有利于引导和促进服务体系规范有序发展。