医改专报（2023年第11期 总第131期）

工作动态：

1.我市召开全市医改领导小组暨公立医院管理委员会会议

2.在发展中改革创新——我市完善医共体医保基金管理办法

3.优质医疗资源对接帮扶·推动“长三角一体化”国家战略座谈会在六安市圆满召开

县区亮点：

实施医共体二级预算，倒逼变收为守转观念

--叶集区探索医共体管理新路径成效初显

工作动态

☆ 我市召开全市医改领导小组暨公立医院管理委员会会议

2023年12月20日上午，市委副书记、市长潘东旭同志主持召开全市医改领导小组暨公立医院管理委员会会议，市政府副市长魏武、市政府秘书长鲍来花出席。

会议听取了市医改领导小组秘书处关于2023年度全市综合医改工作总结和2024年工作谋划情况汇报，以及关于优化全市医保基金运行管理情况的报告。研究了上海对口合作六安市卫生健康骨干人才进修培训方案、市属公立医院主要负责人年薪测算方案和免费健康体检工作，并对下一步具体工作进行了安排部署。

会议指出，要用数据说话，做好各项分析研究，分析目前医改中存在的问题；要坚持公平、公正的原则，合理选拔人才进行沪六对口培训进修，细化工作制度，明确培训目标；要及时与各部门沟通协调，做好市级公立医院主要责任人年薪发放和广覆盖、低保障的免费体检试点工作，确保各项工作如期高质量完成。

☆ 在发展中改革创新——我市完善医共体医保基金管理办法

近日，我市对紧密型县域医共体城乡居民医保按人头预算管理实施办法进行优化调整。计划自2024年起，城乡居民医保基金按年度筹资总额按规定扣除相应费用后，按97%比例作为县区医共体总额预算包干基金，较去年增加2个百分点。剩余3%用于市对县区年度绩效考核激励和市级统筹调剂金，其中：1.5%部分用于对县区当年城乡居民参保筹资、基金使用管理以及医共体建设管理、医疗服务质量水平、分级诊疗制度落实、群众满意度等重点工作的绩效考核激励；1.5%部分作为市级统筹调剂金，对当年基金出现合理超支的县区，可按市、县区财政3:7分担的原则申请使用。

目前，《六安市紧密型县域医共体城乡居民医保按人头预算管理实施办法（试行）》已通过市医改领导小组会议审议。《六安市城乡居民基本医疗保险工作考核办法》正在征求意见中。

☆ 优质医疗资源对接帮扶·推动“长三角一体化”国家战略座谈会在六安市圆满召开

12月6日，优质医疗资源对接帮扶·推动“长三角一体化”国家战略座谈会在我市召开。当日，“优质医疗资源对接帮扶 推动‘长三角一体化’国家战略”上海市欧美同学会医学专家赴六安市大型义诊活动正式启动。

此次上海市欧美同学会医学专家代表赴六安开展大型义诊和优质医疗资源对口帮扶，是对长三角医疗一体化的再提速，旨在持续提升医疗水平，用活用好医疗资源，不断满足人民群众医疗健康需求；围绕医教研协同发展、临床医学学科建设、医疗人才培养、科研能力提升等方面深入互动交流，帮助六安加快高水平公共卫生人才培养体系建设，打造“不走的上海专家名医队伍”，让六安人民尽可能多地在家门口享受到上海市名医专家精湛技术，实现“看好病、好看病”。

自与上海对口合作以来，我市紧抓机遇，已经有13家医院与26家上海三甲医院建立了合作关系，40个合作项目落地见效，大大帮助提升了我市医疗卫生服务能力。下一步，沪六两地将进一步开展多渠道、多领域、多形式的合作，促进医疗卫生对口合作不断提质增效，携手推进卫生健康事业共同发展，进一步增强人民群众的健康获得感。

县区亮点

☆ 实施医共体二级预算，倒逼变收为守转观念

----叶集区探索医共体管理新路径成效初显

一、背景

2023年，随着疫情全面解封，人民群众被抑制的医疗服务需求在短时间内释放，县域外就医住院人次呈现报复性增长，加之今年3、4月份的甲流大流行，县域内的就诊住院人次大幅增加，就诊住院人次超常增长，导致基金运行出现风险。同时，基层医疗机构低指征收治住院、过度诊疗等违规行为时有发生，加重群众就医负担。基于以上原因，该区先立后破，在医共体总额预算基础上，率先在全区各乡镇（街）实行二级预算管理，倒逼医疗机构由过去为增加医疗收入低指征收治患者“扩收”病人的诊疗模式，转变为看好“守住”病人模式，逐步实现医院诊疗合理规范、患者就医负担减轻、基金运行安全平稳局面。

二、医共体二级预算管理具体模式

叶集区将医共体年度医保预算包干基金通过二次预算分配的方式进行再分配，在总包干基金中先提取一定比例的预留金，然后以乡镇（街）为单位全口径分配基金。第一次分配即是医保部门按照年度筹资总额扣除10%增量风险金、大病及意外伤害保费后，以95%打包给医共体做为总包干基金。第二次分配时，由医共体牵头医院先提取2%的预留金统一支配，主要用于其他政策性支出或DRG结余等不确定的项目支出；再根据上一年度各乡镇（街）所有参保患者就诊（含区外）医保基金支出额度占比，将98%的基金全口径进行分配，最终确定各乡镇（街）年度二级预算总额。同时，制定二级预算执行调控考核指标，将区内就诊率、基金结余、总住院率、政策知晓度及村室门诊报销等指标纳入考核体系，每季度进行考核。对年度总评低于80分的，每低1分，下年度预算扣减0.1%。年度清算后基金使用有结余的，牵头医院、基层医疗机构、村卫生室按照3:6:1留用，亏损由牵头医院、基层医疗机构按照4:6分担。

三、主要做法

1.部门协同配合，科学制定方案。医保、卫健、财政联合出台《六安市叶集区 2023 年紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险总额预算基金体内预算实施方案(试行)》文件，明确了各乡镇（街）基金包干使用额度、考核指标、结果兑现等事项，制定工作目标。多次召开工作推进会、政策解读会，消除基层医疗机构及医护人员思想顾虑，树立区乡村利益共享理念，压实村医守门人责任，将乡镇和村社纳入落实医改责任年度政府考核内容，实行月排名、季调度，真正形成推动工作的合力。

2.考核机制倒逼，转变收治行为。改变过去基层医疗机构员工绩效兑现由医院以医疗费用营收增量为主的考核模式，转变为以单个病种就诊费营收减量进行考核，减量的多少与绩效工资挂钩，单个病种住院相对以往住院费用水平降下来的金额即成为事实上的结余，作为兑现绩效奖励的依据，即多收病人、多收费用却不一定多得绩效，倒逼收治行为主动转变。

3.定期运行分析，加强调度管控。按月调取相关数据，对基金使用、区内就诊率、住院发生率、住院次均费用等关键指标进行汇总分析，及时查找问题，对症下药，进行工作调度。

4.推进专家下沉，强化政策保障。医保、卫健、财政、审计部门联合印发《六安市叶集区公立医疗机构外请专家会诊费补助办法（试行）》，通过外请专家会诊手术，提升我区医疗服务水平，助力分级诊疗，尽力把区外住院病人留下来。同时，牵头医院加大医疗资源下沉力度，定期安排专家下沉坐诊、手术，提升基层医疗机构服务能力，把原来乡镇解决不掉的一部分病人留下来，进一步减轻病人负担。

5.推行防治一体，强化医防融合。实施60周岁以上常住居民免费体检健康管理工作，开展慢特病精细化管理，进一步落实家庭医生签约服务，通过“红黄绿”标识建立慢特病人员管理一人一档、一人一方案，服务团队人员定期上门走访，区乡村分级服务模式，提前干预疾病发生发展，加强精细化管理，降低慢性病发病率、住院率，提高区域就诊率及医保基金的使用效率。

四、取得的初步成效

1.基金运行风险降低。二级预算于今年7月中旬开始执行，执行政策后，1-11月，全区6个乡镇（街）基金包干支出结余0.98%。除1个乡镇超支扩大外，其他4个乡镇超支均大幅回落，更有1个乡镇实现结余，总体执行效果向好。

2.群众就医负担降低。二级预算促使医院通过控费实现基金结余，促使医生通过控费实现收入增加，从根本上解决低指征住院、过度检查、过度治疗、虚增项目收费等违规问题的发生，同时减轻患者就医负担。截止2023年11月底，次均费用较去年同期下降74.66元。

3.部分门诊住院指标得到优化。1-11月份，基层诊疗量占比64.88%，较去年同期上升了8.83个百分点；76种慢性病住院占比37.01%，同比下降1.8%。